Professor
Direktor der IAE Metz School of Management
Universität Lothringen
Artikel ursprünglich veröffentlicht auf The Conversation France.
Die Wirtschaftsnachrichten in der nationalen Presse erinnern daran, wie viele Probleme es bei der Organisation von Krankenhäusern gibt. Ein ehemaliger Direktor einer regionalen Krankenhausbehörde warnte in der Zeitung Le Figaro vom 29. April: "Wir haben die Höhe der Gesundheitsausgaben mit der Effizienz unserer Organisation verwechselt".
Doch bereits 2003 wies ein Informationsbericht der Nationalversammlung über die interne Organisation des Krankenhauses, der sogenannte Couanau-Bericht, auf die Risiken der Bürokratisierung des Krankenhauses und deren Auswirkungen auf den mangelnden Pragmatismus des Managements der Krankenhauseinrichtungen hin.
Durch meine Arbeit als Forscher und meine Interventionen zum Qualitäts- oder Risikomanagement in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen konnte ich feststellen, dass es die aufeinanderfolgenden Reformen des Krankenhaussystems sind, die Schritt für Schritt zum Phänomen der Bürokratie und der Entropiebildung führen.
Karikatur der Krankenhausbürokratien
Die Arbeiten von Robert Holcman zur soziologischen Analyse von Krankenhausorganisationen zeigen, dass Bürokratien im allgemeinen Verständnis mit einem pejorativen Image, mit Beamtentum, zahlreichen Funktionsstörungen (Langsamkeit, Koordinationsprobleme, unklare hierarchische Linien, Sinnverlust, Absentismus, Trägheit...) oder auch mit einer Überproduktion von Regeln (Verfahren, Normen, Standards) verbunden sind.
In der Praxis sind professionelle Bürokratien nicht nur in der öffentlichen Verwaltung anzutreffen, sondern vielmehr in allen großen Organisationen. Es gibt zahlreiche Berichte von Beratern, die in der Mainstream-Managerpresse Slogans wie "Bürokratie tötet die Kreativität"; "Bürokratie als Feind der Produktivität oder der Leistung" aufgreifen.
Diese Darstellung der Bürokratien darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass Bürokratien in ihrem Weberschen Sinne nicht mit negativen Konnotationen verbunden sind. Sie sind in erster Linie durch ihre Effizienz bei der Erfüllung der Aufgabe, für die sie konzipiert wurden, gekennzeichnet.
Der Organisationstheoretiker Henry Mintzberg hat in seinem grundlegenden Werk Structure and Dynamics of Organizations (1982) eine genaue Beschreibung der professionellen Bürokratien erstellt, mit denen er das Krankenhaus in Verbindung bringt. Die Gesamtheit von Mintzbergs Analysen der Krankenhausbürokratie wurde von den Forschern des Gesundheitsmanagements weitgehend übernommen und hat es ermöglicht, die Merkmale dieser Bürokratien herauszuarbeiten.
Merkmale von Krankenhausbürokratien
Krankenhausbürokratien weisen mehrere Punkte auf, die sie definieren. Zum einen gibt es ein hohes Qualifikationsniveau der Fachkräfte und einen Mangel an Kontrolle über die Arbeit.
Im Krankenhaus ist der "Produktionsarbeiter (der Pflege)" hoch qualifiziert und ausgebildet (der Krankenpfleger hat mindestens einen Abschluss von Bac + 3, plus Spezialisierungen, Praktika und ständige Bewertungen). Er genießt eine weitgehende Autonomie bei der Arbeit, und aufgrund der Komplexität seiner Arbeit ist eine direkte Kontrolle ohnehin nicht möglich.
Darüber hinaus hat die Logik der beruflichen Identität Vorrang vor der organisatorischen Identität und der Funktion. So ist der Gesundheitsmanager zunächst Pfleger, bevor er Manager wird, oder der Abteilungsleiter ist Arzt, bevor er Manager wird. Gleichzeitig gründet das Krankenhaus auf Räumen der Suche nach Legitimität, in denen Dienstgrade oder Funktionen eine Identifikation ermöglichen. Diese Legitimität wird durch einen Status ("der Dr."), eine besondere Expertise ("der Fachprofessor"), Erfahrung, Diplome oder auch die Zugehörigkeit zu einem Korps (Direktorenkorps, Ärztekorps, Pflegekorps) verliehen.
Häufig stellen sich Mitarbeiter des Gesundheitswesens mit ihrem Dienstgrad vor ("Ich bin leitender Gesundheitsbeamter", "Ich bin Direktor hors classe") und nicht mit ihrer Funktion ("Ich bin Leiter des Pols X oder Direktor der Logistik").
Schließlich tragen mehrere Autoritätslinien zur Trägheit des Krankenhaussystems bei und machen die Organigramme der Entscheidungsfindung schwer lesbar.
Sie ergeben sich aus der Logik der Körperschaften (Ärzte, Pflegepersonal, Verwaltung und Direktoren), aus dem Status (ein Medizinprofessor, auch wenn er nicht Abteilungsleiter ist, kann bei der Entscheidungsfindung eine Rolle spielen) oder aus den Funktionen in der Organisation (der Vorsitzende der medizinischen Kommission der Einrichtung hat letztendlich genauso viel Gewicht bei strategischen Entscheidungen wie ein Direktor der Einrichtung).
Textuelle Belästigung und der Mythos der Größenvorteile
Die Frage nach Größenvorteilen in Organisationen ist ein zentrales Thema des wirtschaftlichen Denkens. Im öffentlichen Sektor wird sie auf der Ebene der Gebietskörperschaften durch Interkommunale, an Universitäten durch Zusammenschlüsse von Einrichtungen und in Krankenhäusern durch Zusammenlegungen veranschaulicht. Die Anfang der 1980er Jahre entstandene Strömung des New Public Management drängt im Namen von Größenvorteilen und einer besseren Steuerung auf die Bildung großer Einheiten. Ein Bericht der IGAS zeigt jedoch deutlich die Grenzen der Zweckmäßigkeit der aus Fusionen hervorgegangenen großen Krankenhauskomplexe, die Koordinierungskosten und die induzierte bürokratische Trägheit auf.
In dem Bericht heißt es, dass der Grad der guten wirtschaftlichen Gesundheit der Krankenhäuser offenbar umgekehrt proportional zu ihrer Größe ist. Nun tragen aber alle seit den 1970er Jahren durchgeführten Krankenhausreformen entgegen den erklärten Absichten zum Prozess des bürokratischen Aufbaus bei, indem sie die großen Krankenhauskomplexe mit einer kaum verhohlenen Vokabel verteidigen. Anstelle der "Fusionen, Mutualisierungen" vor den 2000er Jahren hat der Gesetzgeber die "Kooperationsverbände im Gesundheitswesen", "Gebietskrankenhausverbände" oder bestimmte andere Formen der Zusammenarbeit wie die "Gebietskrankenhausgemeinschaften", die nur öffentlichen Einrichtungen vorbehalten sind, vorgezogen. Während die Privatwirtschaft 45 % der Einrichtungen für Medizin, Chirurgie und Geburtshilfe (MCO) stellt, wird auf nationaler Ebene das öffentliche Krankenhaus zum Mittelpunkt aller Formen.
Die Krankenhausreformen, die aufeinander folgen und sich übereinander stapeln, sind manchmal, wie Jean-Claude Moisdon herausgearbeitet hat, eine "legislative Bastelei".
Qualität, Verfahren und Sinnverlust
Die Bewertung der Qualität der Handlungen und der Pflege ist ein wesentlicher Bestandteil des Berufs von Ärzten und Pflegekräften. Sie ist das zentrale Anliegen bei jeder Behandlung. Die Qualität hat es der Industrie ermöglicht, "mehr mit weniger" zu erreichen, indem sie organisatorische Qualitätssicherungsmaßnahmen einführte. Es sind diese Art von Ansätzen, die den Erfolg der japanischen Automobilindustrie für Unternehmen wie Toyota begründet haben. Diese sehr globalen Ansätze haben einen gemeinsamen Sinn: die Kundenzufriedenheit.
Die Arbeiten einer von uns betreuten Doktorandin, Sandrine Hayo, zeigen anhand der Analyse von 623 Abschlussarbeiten von Managerschülern an Schulen für Führungskräfte im Gesundheitswesen zwischen 1995 und 2015, dass sich das mit dem Begriff Qualität verbundene semantische Feld im Laufe der Zeit entwickelt hat. Es hat sich allmählich von der Pflege und dem Pflegeakt gelöst, um sich auf organisatorische Prozesse und dann in jüngerer Zeit auf das Gesundheitspersonal zu konzentrieren. Die Coronavirus-Krise hat das tiefe Leiden der Pflegeberufe nur noch deutlicher gemacht.
Verlust des (gesunden) Menschenverstandes
Die Illustrationen dieser Qualität, die zum Verlust des Sinns ("oder des gesunden Menschenverstands") führt, sind zahlreich und haben bürokratische Konsequenzen.
Die Verfahrensqualität, d. h. die Erstellung von Normen, Anweisungen und Verfahren zielt auf eine Formkontrolle ab ("Ich habe das Formular, ich habe den Stempel") und weniger auf die Relevanz ("Sind die Informationen auf dem Formular alle nützlich?"). Diese prozedurale Qualität ist Teil der Umkehrung der Wertschöpfungskette im Krankenhaus. Was Sinn macht, wird zur Produktion von Regeln, da die strukturierenden Funktionen des Krankenhauses (Produktion von Pflegeleistungen zur Betreuung der Patienten) den unterstützenden Funktionen (Qualität, Logistik, Einkauf, Verwaltungsmanagement usw.) Platz gemacht haben.
Die Supportfunktionen haben sich entwickelt, um die Verwaltung immer größerer Krankenhauskomplexe auf Kosten der Medizin zu begleiten. Der Anteil des nichtmedizinischen und nichtpflegerischen Personals ist in den Krankenhäusern hoch). Eine Zusammenfassung amerikanischer Studien von Himmerslstein & Woolhandler hinterfragt die Effizienz der Krankenhausverwaltung (Vgl. https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2013.1327) und zeigt, dass das Verwaltungspersonal in amerikanischen Krankenhäusern viel schneller wächst als die Zahl der Ärzte.
Was ist mit morgen? Es scheint uns schwierig, an ein Gebiet zu denken, ohne alle Akteure in den Gebieten besser zu berücksichtigen. Wie kann die private Krankenhausversorgung besser integriert werden? Wie können die lokalen Abgeordneten (Bürgermeister, Regionalpräsidenten) besser in Fragen der Organisation und Regulierung der Pflegeleistungen einbezogen werden? Welche Rollen sollen die ARS spielen, wenn die lokalen Abgeordneten stärker in die Fragen der Organisation der Betreuung in ihrem Gebiet einbezogen werden?
Artikel aus dem Französischen übersetzt mit https://www.deepl.com/translator
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Artikel von Julien Husson auf The Conversation France.
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